无论领受何种侵略步伐，特别大比例的抑郁症患者在运转治疗后莫得充分反应或达到缓解。举例，使用第二代抗抑郁药治疗的患者中约有40%莫得反应，约70%莫得达到缓解。

处理部分或不充分的反应是很蹙迫的，因为早期症状得不到改善(在立时对照稽查中界说为2-4周后抑郁评重量表从基线减少20%-30%)，是其后抗抑郁药无反应/无缓解的展望身分。招架抑郁药物反应不充分也会导致不苦守，这可能是抗抑郁药物治疗反应欠安的蹙迫驱上路分。

在临床中，医师不错根据患者的临床情况和个东说念主偏好为患者量身定制治疗技巧，下图是抗抑郁药的采取算法，它不错匡助患者和医师追踪和照顾临床症状和功能，并细目反应不充分的影响身分。了解是否需要调整治疗技巧。

1.加多抗抑郁药的剂量/握续时分

着实扫数被批准的抗抑郁药王人有一个运转剂量，不错根据患者的反应和耐受性迟缓加多。淌若耐受，不错在第2-4周加多抗抑郁药物的剂量，来处理抗抑郁药物反应不及。

2010年APA指南忽视，在治疗4-8周后进行此操作，并提供了不同类别抗抑郁药的肇始剂量和凡俗的日剂量引导，该剂量应迟缓加多。也不错查阅每种抗抑郁药的处方内容，以得回最新的剂量信 息。

抗抑郁药类别药物称号保举剂量

SSRI

氟西汀 20-80mg/d 舍曲林 50-200mg/d 帕罗西汀 10-60mg/d 氟伏沙明 50-300mg/d 西酞普兰 10-40mg/d 艾司西酞普兰 5-20mg/d

SNRI

文拉法辛‍‍‍ 37.5-225mg/d 去甲文拉法辛 50-100mg/d 度洛西汀 60mg/d，一天1次或2次

其他抗抑郁药

左旋米那普仑‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍ 20-120mg/d‍‍ 安非他酮 50-450mg/d 米氮平 15-45mg/d 维拉唑酮 10-40mg/d 伏硫西汀 10-20mg/d 阿戈好意思拉汀 25-50mg/d

2.评估治疗苦守性并从头评估会诊：双相情怀贬抑(BPD)和共病性多动症为例

单相抑郁症是一种舍弃性会诊，因为必须最先舍弃双相抑郁症(BPD)。BPD的初度瓦解凡俗是重度抑郁发作(MDE)，这可能与单相抑郁症难以划分。高达25%的MDE患者推行上可能患有BPD。

可用筛查用具来评估BPD，如快速心情筛查，灵验的量表和心情贬抑问卷。这两个问卷王人具随机分敏锐性，对舍弃BPD相配有匡助。舍弃BPD是很蹙迫的，因为有笔据标明，BPD患者的抗抑郁药单药治疗可诱 发轻躁、心情不褂讪和潜在的寻短见倾向。

共鸣是，被会诊为BPD的个体不应该将抗抑郁药单一疗法当作一线治疗战略，因为他们更妥贴心情褂讪剂和第二代抗神经病药物，而且不太可能引起心情轮回。

APA指南忽视，一朝舍弃BPD，在抗抑郁治疗脱手的4-8周内莫得不雅察到至少中度的症状改善，则应从头评估会诊。应试虑到抗抑郁药的反作用，审查共病和热诚社会身分，并相应地调整治疗谋略。其他需要斟酌的身分包括药代能源学或药效学对疗效的影响，因为抗抑郁药的血药浓度水平不错匡助细目是否需要调整剂量。治疗苦守性也应进行评估，有笔据标明，高达20%的患者存在苦守性差。在换药之前，这些评估王人是应该完成的。

ADHD频繁与BPD和MDD共病，据报说念，抑郁症患者共病ADHD的平均患病率为7.8%，这使每种疾病的识别和照顾变得复杂。在一项研究中，因心情和张皇贬抑而被转诊到三级诊所的个体中，高达28%的未被发现患有ADHD。 ADHD的症状也可能被物资使用贬抑所诡秘，因为与一般东说念主群比较，患有ADHD的个体花消和依赖药物的风险是前者的两倍。

儿茶酚胺能药物如精神答应剂或去甲肾上腺素-多巴胺再经受遏制剂如安非他酮，对ADHD症状反应最佳，安非他酮已透流露治疗ADHD的潜在适合症。此外，维洛沙嗪(Viloxazine)，一种之前在欧洲用于治疗重度抑郁症的SNRI，最近被FDA批准用于治疗多动症。单独的5-羟色胺能药物不成改善ADHD的症状；因此，对于共病ADHD的个体，单独使用SSRI治疗MDD可能会收场不好。

在低级医疗机构中，抑郁症状可能更常由成年东说念主讲授，因此更容易会诊。盘问抑郁成年患者联系先前会诊或ADHD眷属史的问题，冒昧他们是否在学校有阻拦，这些王人有助于识别患者的共病性ADHD。

3.鸠合、换药和增强战略

在临床实施指南中，莫得一致的笔据 复旧在抗抑郁药物类别内或之间调整。淌若由于苦守性差或反作用而未按步骤服用抗抑郁药，在吞并类药物内调整是不错接收的；然而，对于如安在吞并类别中切换到不同的抗抑郁药的引导有限。

换药战略与陆续使用换取的抗抑郁药之间的比较，联系的立时对照稽查较少，因此在类别之间或类别内换药的价值仍然存在争议。

有一种表面合计，患者对领先的抗抑郁药物反应欠安的原因是，受体对药物作用的耐受性导致抗抑郁药物无反应，因此换到另一种类型的治疗不错被合计是一种合理的战略。

淌若患者在富余的治疗时分后，在最大耐受剂量的治疗下仍然有部分或不充分的反应，鸠合治疗和增强治疗战略是需要斟酌的。两种具有不同药理机制的抗抑郁药鸠合使用可能具有协同效应，不错增强反应不及患者的反应，何况有一些笔据复旧在SSRI中加入安非他酮。此 外，处方者在鸠合使用抗抑郁药时必须意志到5-羟色胺空洞征的风险。

增强战略凡俗包括在现存抗抑郁药的基础上添加非抗抑郁药。正如咱们所提到的，多种共病症会导致患者出现抑郁症状，在领受增强和鸠合战略时必须铭记这少量。

对于可能具有夹杂特征、难治性或双相抑郁的无反应或部分反应者，不错斟酌使用锂和非典型抗神经病药物(举例阿立哌唑、卡利拉嗪、依匹哌唑、利培酮、喹硫平或奥氮平)进行增强治疗。对于共病ADHD的成年MDD患者，大无数抗抑郁药不错(在监测下)与长效或短效答应剂鸠合使用。使用精神答应剂时，首选长效制剂。

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参考文件

Montano CB, Jackson WC, Vanacore D, Weisler R. Considerations when selecting an antidepressant: a narrative review for primary care providers treating adults with depression. Postgrad Med. 2023 Jun;135(5):449-465.

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